第6号様式(第57条第2項、第63条第1項)
No.

料金払戻請求書兼領収書

年　　　　月　　　　日　

　　(請求先)
　　横浜市交通事業管理者

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　1　請求金額　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　

　2　手数料　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　

　3　領収金額　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　

　4　原札、払戻金額等	
　	開始日	券種	券番号	記名人	数量	理由	払戻
追加	金額	経過日数	端数日	　	
	　	　	　	　	　	不要　誤売
重複　区変
他(　　　)	　	　	　		
　	
　	　　　　　　　　　　　　　　　印