第20号様式(第8条第2項)

心身障害者扶養共済制度	脱退
減少	通知書	

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

横浜市長　　　　　　　　　　印

　　次のとおり	心身障害者扶養共済制度口数追加	の加入者としての地位を失いましたので通知しま	
　す。
加入番号	　	
年金受給予定者
(心身障害者)	氏名	　	
	住所	　	
脱退
減少	年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
脱退
減少	の原因と	　	
なった事実		
　(備考)
 　　様式の下欄には、教示について記載することができる。
(A4)