第18号様式の3(第7条の2第2項)
心身障害者扶養共済制度脱退一時金給付決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

横浜市長　　　　　　　　　　印

　　さきに申請のありました脱退一時金の給付について、次のとおり給付することに決定しましたので通知します。
加入番号	　	
口数追加による加算の有無	有・無	
脱退一時金の額	円	
　(備考)
 　　様式の下欄には、教示について記載することができる。
(A4)