第14号様式(第5条第3項)

心身障害者扶養共済制度年金管理者指定取消通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

横浜市長　　　　　　　　　印

　　　　　　年　月　日から年金管理者の指定を取り消すことに決定しましたので通知します。
加入番号	　	年金番号	　	
年金受給権者	氏名	　	
	住所	　	
　(備考)
 　　様式の下欄には、教示について記載することができる。
(A4)