第13号様式(第5条第2項・第3項)

心身障害者扶養共済制度年金管理者指定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

横浜市長　　　　　　　　　印

　　横浜市心身障害者扶養共済制度条例第9条	第3項
第4項	の規定により、次のとおりあなたを年	
　金管理者として指定しましたので通知します。
加入番号	　	年金番号	　	
年金管理者	氏名	　	
	住所	　	
	年金受給権者(心身障害者)との続柄	　	
年金受給権者(心身障害者)氏名	　	
指定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
　(備考)
 　　様式の下欄には、教示について記載することができる。
(A4)