第11号様式(第4条第2項)
心身障害者扶養共済制度年金給付不承認決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
横浜市長　　　　　　　　　　　印
　　さきに申請のありました年金の給付については、次の理由により給付しないことに決定しましたので通知します。
加入番号	　	
理由	　	
　(備考)
 　　様式の下欄には、教示について記載することができる。
(A4)