第4号様式の2(第6条第5項第2号)

調査結果表(個室ビデオ店等)
当該調査に関与した調査者	　	氏名	調査者番号	
	代表となる調査者	　	　	
	その他の調査者	　	　	
		　	　	

番号	調査項目	対象の有無	調査結果	状況、対策等	担当調査者番号	
			指摘なし	要是正	　			
					既存不適格			
8	個室ビデオ店等	
(1)	居室の廊下の幅	幅の確保の状況	　	　	　	　	　	　	
(2)	直通階段	直通階段の設置の状況	　	　	　	　	　	　	
(3)	客用の出口	出口の確保の状況	　	　	　	　	　	　	
(4)		戸の設置の状況	　	　	　	　	　	　	
特記事項	
番号	調査項目	指摘の具体的内容等	改善策の具体的内容等	改善(予定)年月	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

(A4)