第15号様式(第6条)

心身障害者扶養共済制度年金支給停止決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

横浜市長　　　　　　　　　印

　　さきに支給されている年金は、次のとおり支給を停止することに決定しましたので通知します。
年金番号	　	
年金支給停止の事実	　	
年金支給停止の期間	　　年　　月から上記の年金支給停止の事実が消滅した日の属する月の前月まで	
備考	　	
　(注意)　上記の年金支給停止の事実が消滅したときは、直ちにその旨を届け出てください。
　(備考)
 　　様式の下欄には、教示について記載することができる。
(A4)