第6号様式(第3条第2項)
心身障害者扶養共済制度掛金減免決定通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　様
横浜市長　　　　　　　　　　　印
　　さきに申請のありました掛金の減免については、次のとおり減免することに決定しましたので通知します。
加入番号	　	
口数追加の有無	有・無	
基準掛金額	　　　　　　1口目　　　　　　　　　　円
月額　　　　　　　　　　　　　　計　　　　　　円
　　　　　　2口目　　　　　　　　　　円	
減免額	　　　　　　1口目　　　　　　　　　　円
月額　　　　　　　　　　　　　　計　　　　　　円
　　　　　　2口目　　　　　　　　　　円	
加入者の負担額	　　　　　　1口目　　　　　　　　　　円
月額　　　　　　　　　　　　　　計　　　　　　円
　　　　　　2口目　　　　　　　　　　円	
減免の期間	年　　　月から　　　年　　　月まで	
　(注意)　掛金減免の理由が消滅したときは、直ちに心身障害者扶養共済制度掛金減免理由消滅届出書を提出してください。
　(備考)
 　　様式の下欄には、教示について記載することができる。
(A4)