第3号様式(第2条第2項)

心身障害者扶養共済制度加入等不承諾通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

横浜市長　　　　　　　　　印　

　　さきに申込みのありました心身障害者扶養共済制度への	加入
口数追加	については、次の理	
　由により承諾しないので通知します。
　理由
　	
　(備考)
 　　様式の下欄には、教示について記載することができる。
(A4)