第2号様式(第2条第2項)

心身障害者扶養共済制度加入等承諾通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

横浜市長　　　　　　　　　　印　

　　さきに申込みのありました心身障害者扶養共済制度への	加入
口数追加	については、次のと	
　おり承諾しましたので通知します。
加入番号	　	
口数追加の有無	有・無	
掛金の額	月額	1口目　　　　　円
2口目　　　　　円	
第1回掛金の納入期限	年　　　　月　　　　日	
共済の効力発生年月日	年　　　　月　　　　日	
　(注意)　第1回掛金を納入期日までに納入しないときは、共済の効力は、発生しません。
　(備考)
 　　様式の下欄には、教示について記載することができる。
(A4)