第11号様式(第12条)
墓地納骨堂返還届出書
年　　月　　日　
　(届出先)
　横浜市長
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　
　墓地又は納骨堂を返還したいので、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
施設名	　	
使用施設	　	
使用場所	　	
使用許可期間	永年
　　　　年間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
返還事由	　	
(A4)