第26号様式の2(第59条の37第4項)
条例要措置区域台帳

整理番号	　	指定番号・指定年月日	　	所在地	　	
調製・訂正年月日	　	
条例要措置区域の概況		面積		
最大形質変更深さより1メートルを超える深さの位置について試料採取等の対象としなかった条例土壌汚染状況調査の結果により指定された条例要措置区域にあっては、その旨、当該試料採取等の対象としなかった深さの位置及び特定有害物質の種類		
土壌汚染のおそれの把握等、試料採取等を行う区画の選定等又は試料採取等を省略した条例土壌汚染状況調査の結果により指定された条例要措置区域にあっては、その旨及び当該省略の理由	　	
条例要措置区域内の土壌の汚染状態	報告受理年月日	調査の契機	調査を行った特定有害物質の種類	土壌の汚染状態	地下水の汚染状態
(溶出量基準不適合の場合)	指定調査機関の名称	
	　	　	　	適合・不適合	　	　	
	　	　	　	適合・不適合	　	　	
	　	　	　	適合・不適合	　	　	
土地の形質の変更の実施状況	届出(着手)時期	完了時期	土地の形質の変更の種類	実施者	土壌の搬出	条例汚染土壌の処理方法	
	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	有・無	　	
(A4)