第26号様式の4(第59条の37第4項)
条例基準適合地台帳

整理番号	　	所在地	　	
調製・訂正年月日	　	
条例基準適合地の概況		面積		
最大形質変更深さより1メートルを超える深さの位置について試料採取等の対象としなかった場合は、その旨、当該試料採取等の対象としなかった深さの位置及び特定有害物質の種類		
条例基準適合地の条例土壌汚染状況調査の内容	　　報告受理年月日	調査の契機	　	調査を行った特定有害物質の種類	　	指定調査機関の名称	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
(A4)