第22号様式の1(第51条第2項)
口座振替払依頼書(口座振込領収書)
　　取組指定日

　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	　	
　	振込先	振込先	銀行　　　　　　　　　　　　　支店	　	債権者	住所	〒　　　―	　	
		預金種目	　1．普通預金
　2．当座預金	口座番号	　			会社名	　		
		振込金額	十億	百万	　	千	　	円	　			代表者	役職		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						
			　						
		口座名義人	フリガナ				氏名

印		
			　						
			おなまえ(漢字)		請求内容	　		
　　　　上記のとおり口座振込みを依頼します。

　　　　　　(提出先)
　　　　　　　横浜市交通事業管理者

　(交通局保管)	　	
上記のとおり口座振込資金を受領しました。　　　
横浜市交通局出納取扱金融機関　　　　　　　

　　　　　　(報告先)
横浜市交通局金銭企業出納員　　

(B6)