第46号様式の2(第54条)

横浜市養育医療券

公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者証の記号・番号	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
受療者	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	性別	　	
申請者	フリガナ	　	
	氏名	　	
	住所	　	
指定医療機関	所在地	　	
	名称
(連絡先)	　	
診療予定有効期間	　	
上記のとおり決定します。
　　　　年　　月　　日

横浜市長　　　印　　　　　　　　

(A4)