第1号様式(第5条第2項)
(表)
開発行為施行同意書
年　　月　　日　　
　(あて先)
　 横浜市長
住所　　　　　　　　　　　
開発許可の申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	　	
　　都市計画法第33条第1項第14号に規定する開発行為の施行又は開発行為に関する工事の実施の妨げとなる権利を有する者の同意を得ましたので、次の同意書を提出します。
同意書
　　私が権利を有する次の物件について、上記の者が都市計画法の規定により開発行為を施行し、又は当該開発行為に関する工事を実施することに同意します。
1	2	3	4	5	6	7	8	
所在・地番	地目又は建築物その他の工作物の種類	地積又は建築物その他の工作物の規模、用途等	権利の種別	同意年月日	同意者の住所氏名	印	摘要	
　	　	　	　	年　月　日	　	　	　	
　	　	　	　	年　月　日	　	　	　	
　	　	　	　	年　月　日	　	　	　	
　	　	　	　	年　月　日	　	　	　	
(A4)

(裏)
1	2	3	4	5	6	7	8	
所在・地番	地目又は建築物その他の工作物の種類	地積又は建築物その他の工作物の規模、用途等	権利の種別	同意年月日	同意者の住所氏名	印	摘要	
　	　	　	　	年　月　日	　	　	　	
　	　	　	　	年　月　日	　	　	　	
　	　	　	　	年　月　日	　	　	　	
　	　	　	　	年　月　日	　	　	　	
　	　	　	　	年　月　日	　	　	　	
　	　	　	　	年　月　日	　	　	　	
　	　	　	　	年　月　日	　	　	　	
　	　	　	　	年　月　日	　	　	　	
　	　	　	　	年　月　日	　	　	　	
　(注意)
　　1　「1」の「所在・地番」欄は、1筆ごとに記入してください。
　　2　「4」の「権利の種別」欄には、所有権、賃借権、地上権、抵当権その他開発行為の施行の妨げとなる権利を記載してください。
　　3　同意者が個人である場合には「6」の「同意者の住所氏名」欄の氏名は、自署してください。
　　4　共有の場合には、その旨を「8」の「摘要」欄に明示してください。
　　5　土地又は建物の登記事項証明書、同意者の印鑑証明書等同意を得たことを証する書類を添付してください。