第4号様式(第27条第1項)
定期乗車券購入申込書
カタカナでご記入ください。	　	
　	氏名	男女
様　　　	
歳	
　※氏名は枠の中にはっきりと大きく書いてください。
　※空欄には必要事項を記入し、該当するものを○で囲んでください。	
　	お客様のご住所	電話(　　　　)　　　　―　　　　　	　　円	
	通勤通学先名称	電話(　　　　)　　　　―　　　　　		
　	
　	定期券の種類	鉄道	通勤・通学・端数日付通学	No.	
		バス	通勤	全線・共通・持参人式		
			通学	全線・共通・端数日付		
			シニアパス		
		バス
地下鉄	通勤・通学・端数日付通学		
　	
　	鉄道乗車区間	駅　　　　　　　　　　駅間	　	
		経由		
	バス乗車区間	乗車停留所	　		
		降車停留所	　		
　	
　	使用開始日	年　　　　月　　　　日から	　	
	通用期間	か月	端数終了日	月　　　日		
　　ご注意
　　　1　通学定期券を購入する場合は、通学証明書の提出、もしくは学生証または身分証明書の提示をしてください。
　　　2　定期券発行機に入れますので、折り曲げないでください。
　　　3　お客様の個人情報は、定期券発行業務および紛失時のお客様へのご連絡以外には利用いたしません。
　　　4　バス全線定期及びバス地下鉄連絡定期の場合、バス乗車区間の記入は不要です。
横浜市交通局	
　　　備考　縦19.50センチメートル
　　　　　　横9.10センチメートル