第9号様式(第8条第4項)

使用料
管理料	返還請求書	

年　　月　　日　
　(請求先)
　横浜市長
住所　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	

　墓地又は納骨堂の	使用料
管理料	の返還を、次のとおり請求します。	

請求額	円　　	
振込先金融機関	　　　　　　銀行　　　　　　支店	普通
当座	　口座番号	
施設名	　	
使用施設		
使用場所	　	
使用許可期間	永年
　　年間　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
使用期間	　　年間　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
　(注意)　使用期間の欄は、期間が1年未満であるとき、又は1年未満の端数があるときは、これを1年として計算し、記入してください。
(A4)