第5号様式(第6条第4項)

使用料
管理料	減免申請書	
年　　月　　日　
　(申請先)
　横浜市長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	

　墓地又は納骨堂の	使用料
管理料	の減免を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請し	
ます。
施設名	　	
使用施設	　	
使用場所	　	
使用料	使用料	円　　　　　　　	
	減免額	円　　　　　　　	
	納付額	円　　　　　　　	
管理料	管理料	円　　　　　　　	
	減免額	円　　　　　　　	
	納付額	円　　　　　　　	
減免を受けようとする事由	　	
(A4)