第4号様式(第3条第1項)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
式場使用許可証
　　　　　　　　　　様
法人の場合は、名称・代表者の氏名	　	
横浜市長　　　　　　　　印　　
　　　　　　　年　　月　　日に申請のありました式場の使用については、次のとおり許可します。
施設名	　	
使用目的	　1　通夜	　2　告別式	　3　法事	　4　その他	
使用式場	　1　大式場	　1　小式場	
使用許可日時	　　年　　月　　日　　午前・午後　　時から
　　年　　月　　日　　午前・午後　　時まで	時間	
使用料	円　　　　　
　　(内訳)　　　　　　円×　　　　　　　　　　時間	
条件	　	
(A4)