第3号様式(第3条第1項)
(表)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
墓地納骨堂使用許可証
　　　　　　　　　　様
横浜市長　　　　　　　　印　　
　　　　　　年　　月　　日に申請のありました墓地又は納骨堂の使用については、次のとおり許可します。
施設名	　	
使用目的	　	
使用施設	　	
使用場所	　	
使用許可期間	　	
使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
管理料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
条件	　	
(A4)
(裏)
埋葬、埋蔵又は収蔵及び改葬に関する事項
死亡者氏名	埋葬・埋蔵・収蔵の区別	埋葬・埋蔵・収蔵年月日	使用者との続柄	改葬年月日	確認欄	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　(注意)　この表は、事務所で記入しますので、記入しないでください。