第10号様式の2(第10条の2第1項第4号)
道路の廃止
(変更)承諾書
年　　月　　日　　
　　　　　の申請に係る道路の廃止(変更)申請書及び添付図面に記載されている道路の廃止(変更)については、異議ありません。

1　申請に係る道路敷に関係のある権利の対象となる土地の所在地	2　権利の種別	3　権利者の住所・氏名	印	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
(注意)　1　下線部には、道路の廃止又は変更を申請する者の氏名(法人の場合は、名称及び代表者氏名)を記入してください。
　　　　2　2欄には、1欄のものについての権利の種別(所有権、抵当権、賃借権等)を記入してください。
　　　　3　地番別及び権利の種別ごとに記入し、承諾を受けてください。印は実印とし、印鑑登録証明書を添付してください。
(A4)