第29号様式(第72条第3項)
　	利札還付請求並びに領収書	　	
　	
　	額面金額	円　　　　	　	　	
　　　　　ただし、　　年　　月　　日納付分の次の内訳のとおり上記金額を請求します。
　　　　　　　年　　月　　日
　(請求先)
　　横浜市交通局金銭企業出納員
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　　　　　　　年　　月　　日
　上記金額を領収しました。
　(提出先)
　　横浜市交通局金銭企業出納員
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
内訳	
証券銘柄	記号番号	額面額	利子渡期	枚数	利札額面	
　	　	円	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	
(A4)