第25号様式(第58条第2項)
　	支払を証する調書	　	
　主管課長　　　　印	
金額	億	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
計算の基礎	　	
支払事由	　	
支払先住所・氏名	　	
　上記のとおり支払をしましたが、領収書を徴することが　　　　　　　　　　　　　ですので、第58条第2項ただし書の規定により、本調書をもって領収書に代えます。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　職　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　　(提出先)
　　　横浜市交通事業管理者	
(A4)