第23号様式(第52条)
隔地払資金受領書　　　交	隔地払依頼書　　　交	隔地払送金案内書　　　交	　	
　	依頼番号	※	　	　	依頼番号	※	　	　	依頼番号	※　	　		
	金額	　	億	千	百	十	万	千	百	十	円			金額	　	億	千	百	十	万	千	百	十	円			金額	　	億	千	百	十	万	千	百	十	円			
	年度　　事業会計			年度　　事業会計			送金年月日	※　　年　　月　　日			
	借方科目	※　款　　項　　目　　節			借方科目	※　款　　項　　目　　節			支払場所	銀行　　　　店			
	内訳	　			内訳	　							
			　			　	債権者	住所
氏名	　	
	支払場所	銀行　　　　　店	(切取線)	支払場所	銀行　　　　　店	(切取線)			(切	
	債権者	住所
氏名		債権者	住所
氏名				取線)	
			　	　			　	　			　	　	
									受付銀行	銀行　　　　店			
	受付銀行	銀行　　　　　店			受付銀行	銀行　　　　　店			依頼人	横浜市交通局金銭企業出納員			
	　上記のとおり隔地払資金を受領しました。
(報告先)
　横浜市交通事業管理者
　横浜市交通局出納取扱金融機関　印			　上記のとおり送金してください。
　　　年　　月　　日
　横浜市交通局出納取扱金融機関様
　　　横浜市交通局金銭企業出納員			　			
　			　			　			
　注意　(1)　※欄は債権者は記入しないでください。
　　　　(2)　金額の訂正は認めません。

(隔地払領収書裏面)
隔地払送金通知書　　交	　	　	　隔地払領収書　　交	　	　	　	　	　	市　　　区　　　町　　　　　丁目　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	
		金額が30、000円以上の場合には、相当額の収入印紙をはって消印のこと								
				(のりしろ)	　					
　	通知番号	※	　			　	依頼番号	※	　							
					　											
	金額	　	億	千	百	十	万	千	百	十	円			金額	　	億	千	百	十	万	千	百	十	円								
	内訳	　			年度	※　款　項　目　節								
	支払場所	銀行　　　　店			内訳	　					書留	　		
	　上記の金額をお支払いしますから領収書の相当欄に記名押印して支払場所に提出してください。
横浜市交通事業管理者
(御注意)
1　受領の際は、本人であることを証明する資料を御持参ください。
2　他人に受領を委任されたときは、委任状に代理人の氏名と委任者の住所、氏名を書き、印を押してください。また代理人は、領収書の相当欄に「　　代理人」のように肩書して住所、氏名を書き、印を押してください。
3　本書は、紛失しないようにお願いします。			　上記の金額を受領しました。
年　月　日　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印								
		(切取線)						　　　　　横浜市交通局			
			委任状
　上記の金額受領の件、下記の者に委任します。
　　　代理人　住所
　　　　　　　氏名
　　年　月　日
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　								
		　	　									
				支払済通知書
　本書のとおり支払いました。
　(通知先)
　横浜市交通事業管理者
　横浜市交通局出納取扱金融機関								
						　						
　	　								
　　　　(縦18センチメートル、横38.5センチメートル)