第1号様式(第6条第1項)
寄贈図書受入れ処理票
(物品出納通知書)
　	第　　　　号	
書名	著者名	出版社	出版年	金額	所蔵館	書誌番号	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　上記の図書を受け入れます。

　　　　　　　　　　年　　月　　日

　物品出納員

　職・氏名	

　	課長
(出納通知)	係長	係員	物品出納員	
	　	　	　	　	
(A4)