別記様式(第10条)

公共工事前払金返還請求書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様

横浜市病院事業管理者　　　　　　　　　　印　

　次のとおり前払金額の返還を請求します。
返還請求額	　	
返還期限	　	
返還金納付方法	　別添の納付書によります。	
返還を請求する理由	　	
損害金	　返還期限後に返還金を納付する場合は、返還期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、年　　パーセントの割合で計算して得た額の損害金を合わせて納付してください。	
返還請求額算出の内訳	
請負金額	　	
前金払承認額	　	
支払済前払金額	　	
返還請求額	　	
備考	　	

(A4)