第33号様式(第91条第3項)
(表)
非常時応急措置等完了報告書

年　　月　　日　
　(報告先)
　横浜市長
報告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　　

　横浜市生活環境の保全等に関する条例第149条の2第2項の規定により次のとおり報告します。
事業所の名称等	名称	　	
	所在地	　	
事故原因	　	
放出又は発生物質	　	
経過	事故発生日時	年　　月　　日	午前
午後	　　　時　　分	
	通報日時	年　　月　　日	午前
午後	　　　時　　分	
	通報機関	　	
	措置命令受信日時	年　　月　　日	午前
午後	　　　時　　分	
	措置完了日時	年　　月　　日	午前
午後	　　　時　　分	
(A4)

(裏)
措置内容	　	
措置完了時における原因物質の放出量又は発生量	　	
措置後の公害発生状況	　	
摘要	　	
連絡先	　　　　　　部　　　　　課　　　　　係
　担当者氏名
　電話番号　　　　　　　　　(内線)	
(注意)　摘要の欄には、指定事業所にあっては許可番号及び許可を受けた根拠条文を記入してください。