第32号様式の2(第91条第2項)

非常時応急措置等報告書

年　　月　　日　
　(報告先)
　横浜市長
報告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　

　横浜市生活環境の保全等に関する条例第149条第2項の規定により次のとおり報告します。
事業所の名称等	名称	　	
	所在地	　	
事故原因	　	
放出又は発生物質	　	
経過	事故発生日時	年　　　月　　　日	午前
午後	時　　分　	
	通報日時	年　　　月　　　日	午前
午後	時　　分　	
	通報機関	　	
措置内容	　	
連絡先	　　　　　　部　　　　　課　　　　　係
　担当者氏名
　電話番号　　　　　　　　　(内線)	
(A4)