第32号様式(第67条第2項)
(表)

地下水採取量及び水位測定結果報告書

年　　月　　日　　
　(報告先)
　　横浜市長
報告者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　　

　横浜市生活環境の保全等に関する条例第81条の規定により次のとおり報告します。
事業所の名称等	許可番号	第　　　　　号　(　　　　　　　年度)	
	根拠等	□　条例第72条第1項(　　　　年　　月　　日)
□　条例附則第2項	
	名称	　	
	所在地	　	
揚水施設の数	　	
連絡先	　　　　　　　　　部　　　　　　　課　　　　　　　係
　　　　　　　　　担当者氏名
　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　(内線)	
(注意)　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
(A4)

(裏)
井戸の名称又は番号	　	
　	月	月	月	月	月	月	計	
月間稼働日数(日)
(A)	　	　	　	　	　	　	　	
運転時間(h／日)	　	　	　	　	　	　	　	
月間揚水量(m3)
(B)	　	　	　	　	　	　	　	
日平均揚水量(m3／日)
(B／A)	　	　	　	　	　	　	　	
地下水位	静止水位	測定日時	日
：	日
：	日
：	日
：	日
：	日
：	　	
		地表面下
(m)	　	　	　	　	　	　	　	
	揚水水位	測定日時	日
：	日
：	日
：	日
：	日
：	日
：	　	
		地表面下
(m)	　	　	　	　	　	　	　	
自由地下水位	静止水位	測定日時	日
：	日
：	日
：	日
：	日
：	日
：	　	
		地表面下
(m)	　	　	　	　	　	　	　	
	揚水水位	測定日時	日
：	日
：	日
：	日
：	日
：	日
：	　	
		地表面下
(m)	　	　	　	　	　	　	　	
掲水施設の運転状況	　	
(注意)　1　裏面は、1井ごとに別紙で作成してください。
　　　　2　「日平均揚水量」の計の欄には、次式により算出される値を記入してください。
　　　　　　日平均揚水量＝月間揚水量の計÷月間稼働日数の計