第30号様式(第65条)

地下水採取に係る地位承継届出書

年　　月　　日　　
　(届出先)
　　横浜市長
届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　　

　横浜市生活環境の保全等に関する条例第77条第3項の規定により次のとおり届け出ます。
事業所の名称等	許可番号	第　　　　　号　(　　　　　年度)	
	根拠等	　□　条例第72条第1項(　　　　年　　月　　日)
　□　条例附則第2項	
	名称	変更前	　	
		変更後	　	
	所在地	　	
承継理由	　	
承継年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	
承継前の事業者	氏名又は名称	　	
	住所	　	
連絡先	　　　　　　　　　　　部　　　　　　　課　　　　　　　　係
　　　　　　　　　　　担当者氏名
　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　(内線)	
(注意)　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
(A4)