第27号様式(第61条第3項)
(1)

地下水採取許可申請書
年　　月　　日　　
　(申請先)
　　横浜市長
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　　

　横浜市生活環境の保全等に関する条例第72条第1項の規定により地下水採取の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
事業所の名称等	名称	　	
	所在地	　	
	業種	　	主な生産品目	　	
地下水採取を行う場所	　	
地下水採取開始予定年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　	
地下水採取予定量	m3／日	揚水施設の数	　	
地下水採取の必要性及び他の水源をもって地下水に代えることが著しく困難である場合の理由	　	
連絡先	　　　　　　　　　部　　　　　　　課　　　　　　　係
　　　　　　　　　担当者氏名
　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　(内線)	
(A4)

(2)
地下水の揚水施設の構造等	
井戸	井戸の名称又は番号	　	　	　	
	さく井年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	深度(地表面下　m)	　	　	　	
	側管の口径(mm)	　	　	　	
	ストレーナの位置
(地表面下　m)	～
～
～	～
～
～	～
～
～	
揚水機	種類、名称及び型式	　	　	　	
	原動機の定格出力(kW)	　	　	　	
	吐出口の口径(mm)	　	　	　	
	吐出口の断面積(cm2)	　	　	　	
	揚水能力(m3／h)(A)	　	　	　	
	1日平均使用時間(B)	　	　	　	
	揚水量(m3／日)(A×B)	　	　	　	
地下水の用途別使用予定量	ボイラー用(m3／日)	　	　	　	
	原料用(m3／日)	　	　	　	
	製品処理用(m3／日)	　	　	　	
	洗浄用(m3／日)	　	　	　	
	冷却用(m3／日)	　	　	　	
	防災・消防用(m3／日)	　	　	　	
	飲料用(m3／日)	　	　	　	
	農業用(m3／日)	　	　	　	
	散水用(m3／日)	　	　	　	
	その他(m3／日)	　	　	　	
	計(m3／日)	　	　	　	
水量測定器	種類、名称及び型式	　	　	　	
	口径(mm)	　	　	　	
	検定合格年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	使用開始(予定)年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
水温(℃)	　	　	　	
(A4)

(3)
水源別使用水量及びその割合	
水源	水量(m3／日)	割合(％)	水源	水量(m3／日)	割合(％)	
工業用水	　	　	海水	　	　	
水道水	　	　	回収水	淡水	　	　	
地表水	　	　		海水	　	　	
地下水	　	　	その他	　	　	
添付書類	　□　地下水の採取を行う場所の案内図(別図　　　)
　□　揚水施設の配置状況図(別図　　　)
　□　揚水施設の構造図(別図　　　)
　□　地下水の利用系統図(別図　　　)
　□　井戸の地質柱状図、揚水試験表等(別図　　　)
　□　井戸の水位測定基準面図(別図　　　)	
(注意)　添付書類の欄の□には、添付した書類を□内にレ印で記入してください。
(A4)