第26号様式の6(第60条の8第3項)
ダイオキシン類土壌汚染報告台帳

整理番号	　	所在地	　	
調製・訂正年月日	　	
土地の概況	　	面積	　	
ダイオキシン類による土壌の汚染状態	　報告受理年月日	調査の契機	土壌の汚染状態	地下水の汚染状態	調査機関の名称	
	　	　	適合・不適合	　	　	
	　	　	適合・不適合	　	　	
	　	　	適合・不適合	　	　	
土地の形質の変更の実施状況	届出(着手)時期	完了時期	土地の形質の変更の種類	実施者	土壌の搬出	汚染土壌の処理方法	
	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	有・無	　	
(A4)