第18号様式(第30条)
(表)
環境管理事業所に係る変更届出書
年　　月　　日　
　(届出先)
　横浜市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　　

　横浜市生活環境の保全等に関する条例第21条第1項の規定により次のとおり届け出ます。
指定事業所の名称等	許可番号	第　　　号	根拠等	□　条例第3条第1項(　年　月　日)	
				□　条例第15条第1項(　年　月　日)	
				□　条例附則第2項	
	名称	　	
	所在地	　	
	環境管理事業所の認定年月日	年　　　月　　　日	
変更事項	□　環境管理・監査の体制

□　環境保全に関する方針

□　指定作業及び指定作業を行うために指定事業所に配置される施設の概要

□　その他
　□　審査を行った審査登録機関の名称
　□　登録番号
　□　登録の有効期限
　□　登録の範囲
　□　条例第27条の規定による排煙の測定結果
　□　条例第30条の規定による排水の測定結果	
(A4)

(裏)
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更理由	　	
変更年月日	年　　　月　　　日	
他の公害関係法規等の手続状況	□　大気汚染防止法	年　月　日　提出	
	□　水質汚濁防止法	年　月　日　提出	
	□　騒音規制法	年　月　日　提出	
	□　振動規制法	年　月　日　提出	
	□　ダイオキシン類対策特別措置法	年　月　日　提出	
	□　その他(　　　　　　　　　　)	年　月　日　提出	
連絡先	　　　　　　部　　　　　課　　　　　係
　担当者氏名
　電話番号　　　　　　　　　　　(内線)	
(注意)1　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
　　　2　他の公害関係法規等の手続状況の欄には、手続を行った法規について□内にレ印を記入し、その手続を行った年月日を記入してください。
　　　3　指定施設(ばい煙発生施設に限る。)の使用の廃止又は除却をしたときは、第3号様式に掲げる「粒子状物質の排出量明細書」を添付してください。