第17号様式(第27条第1項)
(表)
環境管理事業所認定申請書
年　　月　　日　
　(申請先)
　横浜市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　

　横浜市生活環境の保全等に関する条例第18条第2項の規定により環境管理事業所として認定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
指定事業所の名称等	許可番号	第　　　号	根拠等	□　条例第3条第1項(　年　月　日)	
				□　条例第15条第1項(　年　月　日)	
				□　条例附則第2項	
	名称	　	
	所在地	　	
環境管理・監査の体制	　	
環境の保全に関する方針	　	
指定作業及び指定作業を行うために指定事業所に配置される施設の概要	　	
審査を行った審査登録機関の名称	　	
登録番号	　	
登録の有効期限	年　　　　月　　　　日	
登録の範囲	　	
(A4)

(裏)
条例第27条の規定による排煙の測定結果	　	
条例第30条の規定による排水の測定結果	　	
連絡先	　　　　　　　部　　　　　課　　　　　係
　担当者氏名
　電話番号　　　　　　　　　(内線)
　住所　□申請者住所と同じ
　　　　　　　　□指定事業所所在地と同じ
　　　　　　　　□その他	
(注意)1　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
　　　2　条例第27条の規定による排煙の測定結果及び条例第30条の規定による排水の測定結果の欄には、当該規定の適用がある場合に記入してください。
　　　3　連絡先の欄の住所でその他の□内にレ印を記入した場合は、住所を記入してください。
　　　4　誓約書(第17号様式の2)を添付してください。