第15号様式(第21条)

指定事業所廃止等届出書
年　　月　　日
　(届出先)
　横浜市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)

　横浜市生活環境の保全等に関する条例第12条の規定により次のとおり届け出ます。
指定事業所の名称等	許可番号	第　　　号	根拠等	□　条例第3条第1項(　年　月　日)	
				□　条例第15条第1項(　年　月　日)	
				□　条例附則第2項	
	名称	　	
	所在地	　	
廃止等年月日	年　　　月　　　日	
届出の事由	　□　廃止　　□　非該当　　□　設置計画の中止	
廃止等の理由	　	
連絡先	　　　　　　部　　　　　課　　　　　係
　担当者氏名
　電話番号　　　　　　　　　(内線)	
(注意)　1　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
　　　　2　移転による廃止等の場合は、移転先の所在地を廃止等の理由の欄に記入してください。
(A4)