第14号様式(第20条)

指定事業所に係る地位承継届出書
年　　月　　日　　　
　(届出先)
　　横浜市長

届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　　

　横浜市生活環境の保全等に関する条例第11条第3項の規定により次のとおり届け出ます。
指定事業所の名称等	許可番号	第　　　号	根拠等	□　条例第3条第1項(　　年　　月　　日)	
				□　条例第15条第1項(　　年　　月　　日)	
				□　条例附則第2項	
	名称	承継前	　	
		承継後	　	
	所在地	　	
承継の内容	□　譲受け　　□　借受け　　□　相続
□　合併　　　　□　分割	
承継の理由	　	
承継年月日	年　　　　月　　　　日	
承継前の事業者	氏名又は名称	　	
	住所	　	
連絡先	　　　　　　　部　　　　　　課　　　　　　　係

　　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名

　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　(内線)	
(注意)　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
(A4)