第13号様式(第18条第2項第1号)
(表)
指定事業所に係る変更届出書
年　　月　　日　
　(届出先)
　横浜市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　

　横浜市生活環境の保全等に関する条例第10条の規定により次のとおり届け出ます。
指定事業所の名称等	許可番号	第　　　号	根拠等	□　条例第3条第1項(　年　月　日)	
				□　条例第15条第1項(　年　月　日)	
				□　条例附則第2項	
	名称	　	
	所在地	　	
変更事項	□　条例第3条第2項第1号から第3号までに掲げる事項の変更
　□　許可申請者の氏名、名称又は住所の変更
　□　法人の代表者の氏名の変更
　□　指定事業所の名称及び所在地の変更
　□　業種の変更
□　条例第18条第1項の規定により認定された環境管理事業所以外の事業所の変更
　□　指定作業の廃止
　□　指定施設の使用の廃止又は除却
　□　指定施設の構造の変更
　□　排水の排出先の変更
　□　指定事業所の敷地の境界線の変更
　□　不飽和ポリエステル樹脂の塗布の作業の方法の変更
□　条例第18条第1項の規定により認定された環境管理事業所の変更
　□　指定作業の追加
　□　指定施設の設置
　□　指定施設の構造の変更
　□　指定施設に係る燃料の種類又は使用量の変更
　□　排煙指定物質、地下浸透禁止物質及び炭化水素系特定物質を含有する原材料等の新たな使用
　□　公害の防止のための装置の変更
　　□　設置　□　構造の変更　□　使用方法の変更　□　使用の廃止
　　□　除却
　□　排水の系統の変更
　□　指定事業所の敷地の境界線の変更	
(A4)
(裏)

変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更理由	　	
変更年月日	年　　月　　日	
連絡先	　　　　　　部　　　　　課　　　　　係
　担当者氏名
　電話番号　　　　　　　　　(内線)	
添付書類	□　指定事業所に係る変更概要書(第7号様式)
□　公害防止方法変更概要書(第8号様式)
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
(注意)1　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
　　　2　添付書類の欄でその他の書類を添付した場合には□内にレ印を記入し、その添付した書類の名称を(　)内に記入してください。
　　　3　第3号様式に掲げる「粒子状物質の排出量明細書」の内容に変更があった場合(事業所に設置されているばい煙発生施設が全廃された場合を除く。)は、「粒子状物質の排出量明細書」を添付してください。