第10号様式(第15条)

指定事業所に係る変更計画中止届出書

年　　月　　日　　　
　(届出先)
　　横浜市長

届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　　

　横浜市生活環境の保全等に関する条例第8条第3項の規定により次のとおり届け出ます。
指定事業所の名称等	変更許可番号	第　　　　　　号	変更許可年月日	年　　　月　　　日	
	名称	　	
	所在地	　	
中止年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
中止理由	　	
連絡先	　　　　　　　部　　　　　　　課　　　　　　　係

　　　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　(内線)	
(A4)