第7号様式(第13条第3項第2号)
(表)
指定事業所に係る変更概要書
1　指定施設の設置
指定施設	指定作業及び指定施設番号	―(　)―(　)	―(　)―(　)	―(　)―(　)	
	名称	　	　	　	
	事業所における施設番号	　	　	　	
	種類及び型式	　	　	　	
	台数	　	　	　	
	規模又は能力	　	　	　	
	用途	　	　	　	
	構造・配置状況	　	　	　	
	燃料又は電力	種類	　	　	　	
		燃料中の成分割合(％)	硫黄分	　	　	　	
			窒素分	　	　	　	
		総発熱量	　	　	　	
		通常の使用量	　	　	　	
	原材料
(排煙の発生に影響のあるものに限る。)	種類	　	　	　	
		原材料中の成分割合(％)	　	　	　	
		1日の使用量	　	　	　	
	使用状況	1日の使用時間	　	　	　	
		季節変動	　	　	　	
(注意)1　指定施設の名称の欄には、別表第1の施設の欄の名称を記入してください。
　　　2　事業所における施設番号の欄には、事業所内で管理のために付けている番号、記号等を記入してください。
　　　3　指定施設の原材料中の成分割合の欄には、硫黄分、窒素分及び燃焼に伴い排煙指定物質を排出する可能性のある成分について、その割合を重量比・容量比の別を明らかにして記入してください。
　　　4　指定施設の熱源として電力を使用する場合は、種類の欄に「電力」と記入してください。
(A4)
(裏)
2　排煙指定物質、地下浸透禁止物質及び炭化水素系特定物質を含有する原材料等の新たな使用
品目	　	　	　	　	　	
用途	　	　	　	　	　	
1月当たりの使用量	　	　	　	　	　	
含有物質	　	　	　	　	　	
含有率	　	　	　	　	　	
3　その他の変更
変更事項	変更前	変更後	
　	　	　	
4　指定作業の工程　　別紙(　　)のとおり
5　排水の排出先
□　公共下水道(□　分流式　　□　合流式)
□　公共用水域(　　　　　　　　　　　　)
□　地下浸透(　　　　　　　　　　　　)
□　その他(　　　　　　　　　　　　)	
(注意)　1　該当する□内にレ印を記入してください。
　　　　2　その他については、汚水等を別表第1の53の項に掲げる処理施設等に排出する場合にその排出先を(　)内に記入してください。
6　用排水収支バランス　　別紙(　　)のとおり
7　用水及び排水の系統図　　別紙(　　)のとおり