第6号様式(第13条第3項第1号)
(1)
指定事業所に係る変更許可申請書
年　　月　　日　
　(申請先)
　横浜市長
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　

　横浜市生活環境の保全等に関する条例第8条第1項の規定により指定事業所に係る変更の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
指定事業所の名称等	許可番号	第　　　号	根拠等	□　条例第3条第1項(　　　年　月　日)	
				□　条例第15条第1項(　　　年　月　日)	
				□　条例附則第2項	
	名称	　	
	所在地	　	
変更事項	□　指定作業の追加
□　指定施設の設置
□　指定施設の構造の変更
□　指定施設の配置の変更
□　指定施設の使用時間の変更
□　指定施設に係る燃料の種類又は使用量の変更
□　廃棄物焼却炉において焼却する物の種類及び量の変更
□　別表第1の68の項に掲げる貯蔵施設において保管する物質の変更
□　排煙指定物質、地下浸透禁止物質及び炭化水素系特定物質を含有する原材料等の新たな使用
□　排水の系統の変更
□　排水の排出先の変更
□　指定作業を行う建物の変更
　□　設置　□　移設　□　除却　□　規模の変更　□　構造の変更
□　公害の防止のための装置の変更
　□　設置　□　構造の変更　□　使用方法の変更　□　使用の廃止
　□　除却
□　指定事業所の敷地の境界線の変更
□　指定事業所の自動車の出入口の変更(生コンクリートプラントを設置しているものに限る。)	
(A4)

(2)

変更概要	　	
変更完了予定年月日	年　　月　　日	
他の公害関係法規等の手続状況	□　大気汚染防止法	年　月　日　提出	
	□　水質汚濁防止法	年　月　日　提出	
	□　騒音規制法	年　月　日　提出	
	□　振動規制法	年　月　日　提出	
	□　ダイオキシン類対策特別措置法	年　月　日　提出	
	□　下水道法	年　月　日　提出	
	□　廃棄物の処理及び清掃に関する法律	年　月　日　提出	
	□　その他(　　　　　　　　　)	年　月　日　提出	
連絡先	　　　　　　部　　　　　課　　　　　係
　担当者氏名
　電話番号　　　　　　　　(内線)
　住所　□申請者住所と同じ
　　　　　　　　□指定事業所所在地と同じ
　　　　　　　　□その他	
添付書類	・指定事業所に係る変更概要書(第7号様式)
□公害防止方法変更概要書(第8号様式)
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
(注意)1　他の公害関係法規等の手続状況の欄には、手続を行った法規について□内にレ印を記入し、その手続を行った年月日を記入してください。
　　　2　連絡先の欄の住所でその他の□内にレ印を記入した場合は、住所を記入してください。
　　　3　添付書類の欄でその他の書類を添付した場合には□内にレ印を記入し、その添付した書類の名称を(　)内に記入してください。
(A4)

(3)

指定施設の設置状況	
指定作業及び指定施設番号	事業所における施設番号	指定施設の名称	規模又は能力	備考
(新設・既設等)	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
(注意)1　事業所における施設番号の欄には、事業所で管理のために付けている番号、記号等を記入してください。
　　　2　指定施設の名称の欄には、別表第1の施設の欄の名称を記入してください。
(A4)