第5号様式(第12条)

指定事業所事業開始等届出書

年　　月　　日　　
　(届出先)
　　横浜市長

届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　

　横浜市生活環境の保全等に関する条例第7条の規定により次のとおり届け出ます。
指定事業所の名称等	許可番号	第　　　　　　　号	許可年月日	年　　　月　　　日　	
	名称	　	
	所在地	　	
事業開始年月日	　　　　年　　　月　　　日	
工事完了年月日	　　　　年　　　月　　　日	
連絡先	　　　　　　　部　　　　　　　課　　　　　　　係
　　　　　　　　　　担当者氏名
　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　(内線)	
(注意)　1　全ての指定施設の設置工事が完了する前に一部の指定施設を使用して事業を開始した場合は、事業開始年月日のみを記入してください。
　　　　2　全ての指定施設の設置工事が完了した後に事業を開始した場合は、事業開始年月日及び工事完了年月日を記入してください。
(A4)