第2号様式(第8条第2号)
(1)
指定事業所概要書
業種	　	
指定事業所における事業内容	　	
指定作業の工程	　	
地域	□　第一種低層住居専用地域　　□　第二種低層住居専用地域
□　第一種中高層住居専用地域　□　第二種中高層住居専用地域
□　第一種住居地域　　　　　　□　第二種住居地域
□　準住居地域　　　　　　　　□　近隣商業地域
□　商業地域　　　　　　　　　□　準工業地域
□　工業地域　　　　　　　　　□　工業専用地域
□　その他の地域	
規模	資本金	事業所の従業員数	敷地面積	建物の床面積	
	円	人	m2	m2	
敷地・建物の状況	敷地の境界線	　	
	周辺の状況	　	
	敷地内における建物等の配置状況	　	
	建物等の構造	　	
	建物工事の種類及び工事予定期間	□　新築　　□　増改築
　　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
	生コンクリートプラントを設置する場合にあっては、自動車の出入口の位置	　	
不飽和ポリエステル樹脂の塗布の作業を行う場合にあっては、その作業の方法	　	
(注意)1　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
　　　2　敷地・建物の状況の欄のうち、建物等の構造については、建築図面(平面図、立面図及び構造詳細図)を添付してください。
(A4)

(2)
指定施設	指定作業及び指定施設番号	―(　)―(　)	―(　)―(　)	―(　)―(　)	
	名称	　	　	　	
	事業所における施設番号	　	　	　	
	種類及び型式	　	　	　	
	台数	　	　	　	
	規模又は能力	　	　	　	
	用途	　	　	　	
	構造・配置状況	　	　	　	
	燃料又は電力	種類	　	　	　	
		燃料中の成分割合(％)	硫黄分	　	　	　	
			窒素分	　	　	　	
		総発熱量	　	　	　	
		通常の使用量	　	　	　	
	原材料
(排煙の発生に影響のあるものに限る。)	種類	　	　	　	
		原材料中の成分割合(％)	　	　	　	
		1日の使用量	　	　	　	
	使用状況	1日の使用時間	　	　	　	
		季節変動	　	　	　	
原材料等の品目、用途及び使用量	排煙指定物質、排水指定物質及び炭化水素系特定物質を含有するもの	品目	用途	1月当たりの使用量	含有物質	含有率(％)	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	その他のもの
(主要なものに限る。)	品目	用途	1月当たりの使用量	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
(注意)1　指定施設の名称の欄には、別表第1の施設の欄の名称を記入してください。
　　　2　事業所における施設番号の欄には、事業所で管理のために付けている番号、記号等を記入してください。
　　　3　指定施設の原材料中の成分割合の欄には、硫黄分、窒素分及び燃焼に伴い排煙指定物質を排出する可能性のある成分について、その割合を重量比・容量比の別を明らかにして記入してください。
　　　4　指定施設の熱源として電力を使用する場合は、種類の欄に「電力」と記入してください。
(A4)

(3)
用水量	水源別の状況	総使用量	水源別内訳	
			工業用水	水道水	地表水	地下水	海水	回収水	その他	
								淡水	海水		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	用途別の状況	総使用量	用途別内訳	
			ボイラー用	原料用	製品処理・洗浄用	直接冷却用	間接冷却用	温度調整用	生活水	その他	
(m3／日)		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
排水量	排水の種類別状況	総排水量	産業排水	生活系排水	
			工程排水	間接冷却排水	その他		
(m3／日)		　	　	　	　	　	
排水の排出先	□　公共下水道(□　分流式　　　□　合流式)
□　公共用水域(　　　　　　　　　　　　　)
□　地下浸透
□　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
用排水収支バランス	　	
用水及び排水の系統図	　	
(注意)1　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
　　　2　排水の排出先の欄のうち、その他については、汚水等を別表第1の53の項に掲げる処理施設等に排出する場合にその排出先を(　)内に記入してください。
　　　3　用排水収支バランスの欄には、用排水の通常水量及び最大水量を記入してください。
(A4)