第1号様式(第8条第1号)
(表)

指定事業所設置許可申請書
年　　月　　日　
　(申請先)
　横浜市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　　

　横浜市生活環境の保全等に関する条例第3条第1項の規定により指定事業所について設置の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
指定事業所の名称等	名称	　	
	所在地	　	
指定事業所で行う指定作業	条例別表の作業	指定作業番号	指定施設番号	指定施設の名称	設置台数	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
事業開始予定年月日
事業所設置年月日
　(既に設置されている事業所の場合に限る。)	年　　　月　　　日
(　　年　　　月　　　日　　)	
(A4)　

(裏)

他の公害関係法規等の手続状況	□　大気汚染防止法	年　　月　　日　提出	
	□　水質汚濁防止法	年　　月　　日　提出	
	□　騒音規制法	年　　月　　日　提出	
	□　振動規制法	年　　月　　日　提出	
	□　ダイオキシン類対策特別措置法	年　　月　　日　提出	
	□　下水道法	年　　月　　日　提出	
	□　廃棄物の処理及び清掃に関する法律	年　　月　　日　提出	
	□　その他(　　　　　　　　)	年　　月　　日　提出	
連絡先	　　　　　　部　　　　　課　　　　　係
　担当者氏名
　電話番号　　　　　　　　(内線)
　住所　　　□申請者住所と同じ
　　　　　　　　　□指定事業所所在地と同じ
　　　　　　　　　□その他	
添付書類	・指定事業所概要書(第2号様式)
・公害防止方法概要書(第3号様式)
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
(注意)1　条例別表の作業の欄には、同表の1から69までの作業番号及び作業名を記入してください。
　　　2　他の公害関係法規等の手続状況の欄には、手続を行った法規について□内にレ印を記入し、その手続を行った年月日を記入してください。
　　　3　連絡先の欄の住所でその他の□内にレ印を記入した場合は、住所を記入してください。
　　　4　添付書類の欄でその他の書類を添付した場合には□内にレ印を記入し、その添付した書類の名称を(　)内に記入してください。