第5号様式(第9条)
　
許可申請事項変更申請書
　
　　年　　月　　日
　　(申請先)

住所　　　　　　　　　　
申請者
氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法人の場合は、名称・代表者の氏名)
　
　　許可申請事項を変更したいので、次のとおり申請します。
催物の名称	　	
許可を受けた利用・設置・行為日時	　　　年　　月　　日(　　)　　　年　　月　　日(　　)
　　　　時　　　　　から　　　　　　時　　　　　　　まで	
許可年月日及び許可番号	年　　月　　日第　　　　　号	
申請理由	　	
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
(A4)