第3号様式(第7条第1項)
　
特別設備設置許可申請書
　
　　年　　月　　日
　
　　(申請先)

　
住所　　　　　　　　　　
申請者
氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法人の場合は、名称・代表者の氏名)
　
　　横浜能楽堂・久良岐能舞台の施設に特別の設備を設置したいので、次のとおり申請します。
催物の名称	　	
特別の設備	設置日時	　　　　　年　　　月　　　日(　)　　　　年　　　月　　　日(　)
　　　　　　　時　　　　　　から　　　　　　時　　　　　　　まで	
	設置場所	　	
	設備内容	　	
(A4)