第2号様式(第6条第1項)
利用許可申請書
　　年　　月　　日
　　(申請先)

住所　　　　　　　　　　
申請者
氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法人の場合は、名称・代表者の氏名)
　
　横浜能楽堂・久良岐能舞台の施設及び附帯設備を利用したいので、次のとおり申請します。
催物の名称及び内容	(具体的に記入してください。)	
利用日時	　　　年　月　日(　)　　　　　　　　　　　年　月　日(　)
　　　　時　　　　　　から　　　　　　　　　時　　　まで	
利用形態	開場	開演	終了	入場予定者	
	：	：	：	人	
入場料等の徴収の有無	無料・有料(　　　　円)	
利用施設	　	
利用附帯設備	　	
利用料金	施設利用料金　　　　　円	合計　　　　　　　　円	
	附帯設備利用料金　　　　　円		
連絡先
(利用当日責任者)	住所	　	
	フリガナ	　	電話	
	氏名	　		
備考	　	
(A4)