第21号様式(第22条、第43条第1項)
現状変更等届出書
年　　月　　日
　　横浜市教育委員会　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　　　　(団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
　　横浜市文化財保護条例
　　横浜市文化財保護条例施行規則	　　　　の規定により届け出ます。	

文化財の種別	　	
文化財の名称及び員数	　	
文化財の所在地(区域)	　	
指定又は登録の年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
指定書又は登録証書の記号及び番号	　　　　　　　　　第　　　　　　　　　号	
所有者又は管理団体	住所(団体にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
	氏名(団体にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
管理責任者	住所	　	
	氏名	　	
現状変更等	必要とする理由	　	
	内容及び方法	　	
	着手予定年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	終了予定年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	施行者	住所(団体にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
		氏名(団体にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
現状変更等をする前の所在の場所	　	
現状変更等のために所在の場所を変更するとき	変更後の所在の場所	　	
	変更前の所在の場所に復する予定の年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
その他参考となるべき事項	　	
　(注意)　1　「現状変更等」とは、現状の変更及び保存に影響を及ぼす行為をいいます。
　　　　　2　次に掲げる書類を添付してください。
　　　　　(1)　現状変更等の設計仕様書及び設計図
　　　　　(2)　現状変更等を行おうとする箇所の写真及び付近見取図
　　　　　(3)　現状変更等を必要とする理由を証するに足る資料があるときは、その資料
　　　　　(4)　届出者が所有者以外のものであるときは、所有者の承諾書
　　　　　(5)　埋蔵文化財の発掘調査を内容とする現状変更等の場合において、届出者が発掘を担当する者以外の者であるときは、発掘を担当する者の発掘担当承諾書
(A4)