第17号様式(第20条第1項、第45条、第51条)

保持者氏名等変更届出書

年　　月　　日

　　横浜市教育委員会　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　　　　(団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
　　横浜市文化財保護条例
　　横浜市文化財保護条例施行規則	　　　　の規定により届け出ます。	
文化財の種別	　	
文化財の名称	　	
認定又は登録の年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
認定書又は登録認定書の記号及び番号	　　　　　　第　　　　　　　　　号	
届出の種類	□　氏名の変更
□　芸名の変更
□　雅号の変更
□　住所の変更	
変更の年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
その他参考となるべき事項	　	
　(注意)　該当する□には、レ印を記入してください。
(A4)